Offerte Auto

Voer hier uw gegevens zo volledig mogelijk in & we contacteren u binnen 48u met een passende offerte.

Wij vergelijken voor u al onze partners!

Personalia

Naam*

Adres*

Straat / NummerPostcodeGemeente

Geboortedatum*

01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031

 / 

januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember

 / 

2015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901

Dag

Maand

Jaar

Datum rijbewijs*

01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031

 / 

januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember

 / 

2015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901

Dag

Maand

Jaar

E-mail:*

Tel:

-

Risico 

Merk & Type*

Inschrijven als*

PersonenwagenLichte vrachtOldtimerKamperAndere

Aantal KW*

Brandstof*

BenzineDieselLPG/CNGElektriciteitHybride

Bouwjaar*

Ik rijd*

> 10.000km/jaar< 10.000km/jaar

Garage of carport:*

Ja

Nee

Cataloguswaarde excl BTW

 Waarborgen

Burgerlijke aansprakelijkheid*

JaNee

Rechtsbijstand

NeeBij Ba verzekeraarOnafhankelijke

(Mini) Omnium

Geen OmniumMini OmniumVolledige omnium

Bijstand

NeeVoertuigPersonenVoertuig & Personen

Bestuurder

 Verzekeringsverleden

Laatste BM Graad:*

bv.11-2-1012345678910111213141516171819202122

Momenteel verzekerd*

Ja

Nee

Aantal ongevallen in fout de laatste 5 jaar*

012meer

Bijkomende info of vragen

Anti-Spam

VerzendReset