Offerte Hospitalisatie

Voor de acceptatie van een hospitalisatiepolis dient steeds een medische vragenlijst te worden ingevuld.

Verzekeringsnemer

Naam*

Adres*

Straat / NummerGemeentePostcode

Geboortedatum*

E-mail:*

Tel:

-

Verzekerden

Verzekerden:*

Mezelf

Partner

Kind

Kind

Andere

Adres verz (1):

Straat / NummerGemeentePostcode

Geboortedatum (1):

Adres verz (2):

Straat / NummerGemeentePostcode

Geboortedatum (2):

Adres verz (3):

Straat / NummerGemeentePostcode

Geboortedatum (3):

Waarborgen

Type:*

Volledige hospitalisatieWachtpolis ( reeds via het werk verzekerd)

Kamertype:*

1 Persoonskamer2 Persoonskamer

Vrijstelling:*

Ja (ik wil de premie drukken)Nee (ik wil alles terugtrekken)Mag ( ik wil het premieverschil kennen)Geen idee

Tandplan:

Ja

Nee

Bijkomende vragen of inlichtingen:

Anti-Sam:

VerzendReset