Offerte Hospitalisatie Voor de acceptatie van een hospitalisatiepolis dient steeds een medische vragenlijst te worden ingevuld. VerzekeringsnemerNaam*Adres* Straat / NummerGemeentePostcodeGeboortedatum*E-mail:*Tel: - VerzekerdenVerzekerden:*MezelfPartnerKindKindAndereAdres verz (1): Straat / NummerGemeentePostcodeGeboortedatum (1):Adres verz (2): Straat / NummerGemeentePostcodeGeboortedatum (2):Adres verz (3): Straat / NummerGemeentePostcodeGeboortedatum (3):WaarborgenType:*Volledige hospitalisatieWachtpolis ( reeds via het werk verzekerd)Kamertype:*1 Persoonskamer2 PersoonskamerVrijstelling:*Ja (ik wil de premie drukken)Nee (ik wil alles terugtrekken)Mag ( ik wil het premieverschil kennen)Geen ideeTandplan:JaNeeBijkomende vragen of inlichtingen:Anti-Sam:VerzendReset